KOMPLEXNÍ PŘÍSTUP K LÉČBĚ BÉRCOVÉHO VŘEDU

Systémová léčba je další součástí komplexní péče o bércové vředy. Systémová léčba musí být zaměřena především na několik faktorů:

Etiologie ulcerací

Protože převážná část ulcerací jsou ulcerace žilního původu, zaujímají významné místo v celkové terapii především venofarmaka, která mají účinek antiedematózní,venotonický, kapilarotonický (snižují permeabilitu a fragilitu) a protizánětlivý (inhibice adheze a aktivace leukocytů). Mnohá z venotonik mají účinek lymfotropní a zlepšují transkutánní parciální tlak kyslíku. Kromě veno-farmak se užívají v léčbě bércového vředu žilního původu také léky ze skupiny reologicky působích léků, které ovlivňují flexibilitu krevních elementu.

Celková léčba vředů arteriální etiologie se opírá o účinek vazoaktivních látek - vazodilatancií. Jsou to především látky ze skupiny xantinových derivátů, které zvyšují průtok v kapilárách, zlepšují perfúzi tkání, snižují viskozitu krve a podporují utilizaci kyslíku. Vazodilatační terapie je rovněž indikována i ulcerací diabetického původu. Bércové vředy autoimunitní příčiny se nezhojí bez adekvátní imunosupresivní léčby - podobně jako vředy tuberkulózního původu se nepodaří vyhojit bez náležité systémové léčby antituberkulotiky.

Léčba přidružených onemocnění, která často provázejí nemocné vyššího věku - ischemická choroba srdeční, hypertenze, diabetes a další. Jsou součástí komplexní léčby.

Celkový stav nemocného, zejména stav výživy, a z toho se odvíjející patologické laboratorní hodnoty (hypalbuminémie, anémie, avitaminóza apod.) velmi často (zejména u starších) pacientů vyžadují kompenzaci.

Pohyblivost pacienta, zejména kloubní, je jedním ze základních předpokladů pro zapojování svalově žilní pumpy, tolik potřebné pro podporu žilního oběhu v dolních končetinách.

Léčbu bolesti vyžadují zejména ulcerace arteriální příčiny, které se vyznačují silnou bolestivostí zvláště v nočních hodinách a ve vodorovné po-loze dolních končetin. Bolest pak působí formou stresu na organismus. Na současném farmaceutickém trhuje řada účinných analgetik, jejichž správnou indikaci lze konzultovat s „Centry bolesti".

Psychický stav může nemocného buď pozitivně, nebo negativně motivovat ke spolupráci při hojení ulcerací. Alterovaný psychický stav je vhodné konzultovat s psychoterapeuty.

Léčba zevní kompresí je účinnou standardní léčbou onemocnění žilního a mízního systému končetin. Bez ní nelze očekávat zlepšení a stabilizaci stavu onemocnění. Cílem kompresivní terapie je kompenzace funkce cévního řečiště. V léčbě bércového vředu žilního původu se téměř výhradně používají obinadla, a to především obinadla s krát-kým tahem, která mají nízký klidový, ale vysoký pracovní tlak a ovlivňují tak hluboký žilní systém. Základní a neopominutclitou podmínkou zevní komprese je graduovaný charakter korespondující s hydrostatickým tlakem - dole největší, směrem vzhůru klesající. Kompresivní terapie představuje velmi účinnou, jednoduchou a ekonomicky dostupnou metodu, leč ze strany pacientů, a mnohdy i lékařů, nedostatečně doceněnou.

Přístrojová intermitentní komprese 

Prozánětlivé cytokiny

Kompresivními pneumatickými přístroji (Pneuven, Lymfoven). Jedná se zpravidla o vícekomorové (5 - 14 i více komor) návleky s překrývajícími se segmentálními vaky, které se aplikují na dolní končetiny. Přístroje mají nastavitelný pracovní tlak (30 - 60 mm Hg) a regulovatelný nafukovací čas.

Účinek pneumatických přístrojů spočívá vtom, že v určitých cyklech se postupně směrem od periferie k centru plní jednotlivé komorové vaky a ná-sledně se naráz vyprazdňují. Tím nastává ve směru působící tlakové vlny zrychlení krve v žilním řečišti a stimulace endogenní fibrinolýzy.

Kompresivní terapie přístrojem Vasotrain je indikována při poruchách periferních prokrvení u bércových vředů arteriální a smíšené etiologie, autoimunitních, neurogenních a dalších. Princip léčby spočívá ve střídání podtlakové a přetlakové fáze ve válci z plexiskla, do kterého je vložena a utěsněna končetina. V podtlakové fázi nastává pasivní hyperémie, zvyšuje se průtok kapilárami, ve fázi přetlaku dochází k vytlačování krve z periferního oběhu do centrální části.

Biostimulační lampa (Biolampa) příznivě zasahuje do hojení bércových vředů. Vyzařující polychromatické světlo o vlnové délce 500 - 2500 nm specificky působí na molekulární strukturu buněčných membrán, ovlivňuje buněčný metabolismus a obnovuje funkci enzymu. Tím dochází k významnému zrychlení regeneračních schopností tkání.

Hyperbarická oxygenoterapie je v současné době nadějným komplexním přístupem v léčbě chronických a nehojících se defektů jakékoliv etioíogie. Je to jednoduchá, vysoce účinná léčebná metoda spočívající v inhalaci čistého kyslíku v léčebných přetlakových komorách při tlaku 2-3 ATA. Fyzikálně rozpuštěný kyslík v krevní plazmě difunduje z funkčních kapilár do okolní tkáně.

Radikální léčba

Za určitých okolností podle zjištěné příčiny bércového vředu může být indikována terapie radi-kální- chirurgická, případně sklerotizační. U bércových vředů žilního původu se jedná většinou o odstranění insuficientních míst v povrchovém a spojovacím žilním systému, případně o jiné zákroky. Vzácnější jsou cévní rekonstrukce u nemocných s bércovými vředy arteriálního původu.

Preventivní opatření

Součástí komplexní péče o nemocné s bércovými vředy je odstranění rizikových faktorii, dodržování preventivních opatření a další kontinuální sledování pacienta po zhojení. K rizikovým faktorům patří snížená pohyblivost pacienta, obezita, kouření, fixace kloubů, nepravidelné používání zevní komprese, nedostatek pohybu, špatná výživa a další.

 Patofyziologie obtížně se hojících ran - obrázek zde

Z výše uvedeného vyplývá, že na základě sou časných poznatků z patofyziologie ran, znalostí o moderním způsobu ošetřování ran a komplexním přístupu k léčbě ran je třeba nově koncipovat, péči o ně, známou pod názvem „wound care", „wound healing." I když v současné době péče o chronickou ránu, a tedy i o bércový vřed, není na požadované úrovni, budoucnost si nepochybné vynutí změnu postojů a profesní přístup k léčbě ran ve smyslu výše uvedených poznatků. ■

 MUDr. Alena Pospíšilová, CS.c, Dermatovenerologická klinika, FN Brno